Anesthésie pour cholécystectomie

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Anesthésie pour cholécystectomie

Anesthésie pour cholécystectomie en ambulatoire par le Docteur M.O ROBERT, DAR Polyclinique du Beaujolais, ARNAS

Les premiers cas rapportés de cholécystectomie en ambulatoire datent de 1990. Longtemps marginale (environ 1% en 2009 en France) cette pratique tend à se développer ces dernières années.
Une méta analyse récente (1) montre l’absence de différence entre la cholécystectomie en ambulatoire et la cholécystectomie suivie d’une nuit d’hospitalisation non seulement en terme de mortalité mais aussi de confort ressenti par le patient et de temps nécessaire à la reprise d’une activité.
Cette pratique peut se heurter à la réticence des chirurgiens et des anesthésistes mais surtout à celle du patient qui doit donc être informé, rassuré et devenir un véritable acteur de son propre parcours de soins. Cette information se fait principalement lors des consultations de chirurgie et d’anesthésie à l’issue desquelles la décision d’ambulatoire est prise ou non.

En dehors du contexte chirurgical (urgence, cholécystite…), la seule contre indication actuellement reconnue liée au patient est la présence de comorbidités sévères (patient ASA IV ou ASA III instable ou mal suivi) ou de traitements majorant le risque de complications, essentiellement les anticoagulants.
L’âge en lui-même n’est plus considéré comme une contre indication même s’il a été décrit comme un facteur de risque d’échec de l’ambulatoire (2). Il intervient néanmoins dans la décision au même titre que le contexte socio-économique, l’entourage et la distance entre le domicile et l’établissement de santé.

Les 3 causes d’échec d’ambulatoire et d’hospitalisation non prévue après cholécystectomie sont :

  1. Un réveil insuffisant le soir pour permettre le départ
  2. La présence de nausées et vomissements post opératoires
  3. La présence de douleurs trop importantes pour une gestion à domicile

La maitrise de ces 3 éléments est donc l’objectif à atteindre pour l’anesthésiste.

1) Obtenir une récupération post opératoire suffisante pour permettre le départ le soir

Plusieurs paramètres influent sur l’obtention d’un réveil satisfaisant le soir :

a) organisation du bloc et programmation
L’intervention doit se dérouler le matin, idéalement en début de programme. Une incision après 11 h le matin est associée à un risque d’échec de l’ambulatoire (2)

b) prémédication
Chez des patients bien informés en amont dans une structure organisée (pas de longue attente), on peut le plus souvent se passer de prémédication.
Si une prémédication est prescrite, éviter l’Hydroxyzine (Atarax) dont la durée d’action est trop longue (6 à 8 heures) et préférer le Midazolam (Hypnovel) d’action rapide et courte.
Pas de prémédication chez les patients âgés.

c) Anesthésie
Toutes les drogues d’anesthésie sont utilisables en ambulatoire.
Il n’y a pas de différence en termes d’échec d’ambulatoire entre les hypnotiques volatils (halogénés) et intraveineux (Propofol) avec juste une petite réserve pour l’Isoflurane (gaz halogéné très peu utilisé aujourd’hui).
Il n’y a pas de différence en termes d’échec d’ambulatoire entre les différents morphiniques utilisés en anesthésie.
L’utilisation de curares ne contre indique pas l’ambulatoire.
La Kétamine peut être utilisée en ambulatoire.

d) Post opératoire
Retour rapide en chambre et reprise précoce de boisson et alimentation, respectivement 2 et 3 heures après la chirurgie.

2) Éviter les nausées et vomissements post opératoire

a) Recours systématique aux anti émétiques en per opératoire (3, 4). La Dexaméthasone en début d’intervention ou le Dropéridol (Droleptan) en fin d’intervention sont aujourd’hui les plus utilisés.

b) Éviter la morphine pour l’analgésie per et post opératoire

3) Contrôler la douleur post opératoire

Sa prise en charge optimale repose sur plusieurs paramètres :

a) L’administration d’antalgiques dès le début de l’intervention pour être efficace dès le réveil (5)

b) L’analgésie post opératoire multimodale c’est-à-dire associant des antalgiques ayant des sites d’actions différents et complémentaires permettant des interactions additives voire synergiques. Ainsi,dans cette indication et en l’absence de contre indication, il convient d’associer Paracétamol, AINS, Néfopam et Tramadol

c) Recours systématique à l’anesthésie loco-régionale soit par infiltration des orifices de trocarts réalisée par le chirurgien (6) soit par TAP Bloc (7) réalisé en fin d’intervention par l’anesthésiste. Aucune étude n’a permis de démontrer la supériorité de l’un par rapport à l’autre.
L’anesthésie loco-régionale s’intègre dans la stratégie d’analgésie multimodale qui permet de ne pas utiliser de morphine en post opératoire après cholécystectomie laparoscopique.

d) Contrôle de la pression intra abdominale (8) per opératoire et exsufflation par le chirurgien en fin d’intervention pour limiter les douleurs sous scapulaires.

e) Prescription et prise par le patient d’antalgiques PO dans le service ambulatoire avant la sortie.

f) Information du patient avant sa sortie sur l’importance de la poursuite systématique du traitement antalgique au domicile pendant au moins 72 heures.

POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS EN 2013

  1. Suivi personnalisé du patient en anesthésie, permet d’informer précisément le patient dès la consultation et ainsi de le mettre en confiance et le rassurer
  2. Remise de l’ordonnance d’antalgiques post opératoires lors de la consultation de chirurgie (évite le stress le soir de l’intervention)
  3. Cholécystectomie en ambulatoire systématiquement le matin et idéalement en première position (incision 8h)
  4. Prémédication : Hypnovel à faible dose : jamais plus de 5 mg chez le patient jeune, 2.5 mg voire pas de prémédication chez le patient âgé.
  5. Protocole d’anesthésie classique avec entretien par SEVOFLURANE (gaz halogéné)
  6. Analgésie multimodale systématique associant en l’absence de contre indication Paracétamol, AINS, Néfopam et Tramadol
  7. Antiémétique systématique per opératoire (Déxaméthasone ou Primpéran)
  8. Infiltration chirurgicale ou TAP bloc systématiques
  9. Jamais de morphine
  10. Reprise alimentation 3 heures après la fin de chirurgie
  11. Passage systématique et personnalisé du chirurgien et de l’anesthésiste au service ambulatoire pour valider la sortie et donner les consignes post opératoires
  12. Au début, recours à une équipe d’infirmiers libéraux qui passait le soir et le lendemain matin pour rassurer les patients, s’assurer de la bonne prise des antalgiques et nous alerter en cas de problème. Aujourd’hui, réservé uniquement à des cas particuliers et devenu exceptionnel.

Ainsi, en 2013, sur 149 cholécystectomies réalisée à la clinique, 63 soit plus de 42 % ont été programmées et réalisées en ambulatoire et seule 1 patiente a du être hospitalisée le soir soit 1.6 % d’échec d’ambulatoire.
Aucun des 62 patients sortis le soir même de l’intervention n’a été ré hospitalisé pour un problème médical, 2 étant revenus dans les 48 heures pour une complication chirurgicale.

En 2009, en France, seulement 1 % des cholécystectomies étaient réalisées en ambulatoire et les premières études publiées retrouvaient des taux d’échec d’ambulatoire non satisfaisant car atteignant 20 % (2 ,9).
Depuis, l’optimisation de la prise en charge globale (organisation de bloc et intervention réalisée le matin le plus tôt possible, services dédiés à l’ambulatoire), des techniques chirurgicales et de l’anesthésie (analgésie multimodale et locorégionale, prévention systématique des nausées et vomissements post opératoire et réhabilitation précoce) a permis de faire baisser ce seuil d’échec en dessous de 5% (10) voire moins.
La cholécystectomie en ambulatoire tend donc à se développer pour devenir dans les prochaines années le standard. Réalisée en étroite collaboration entre chirurgien, anesthésiste personnels du service ambulatoire et du bloc opératoire, elle permet une prise en charge optimale et parfaitement sécurisée des patients qui deviennent des acteurs de leur parcours de soin. De plus, elle répond aux attentes des politiques actuelles de santé.

1. Vaughan J. Day-surgery versus overnight stay surgery for laparoscopic cholecystectomy.Cochrane Database Syst Rev 2013, CD006798
2. Vandenbroucke et al. Cholécystectomie coelioscopique ambulatoire: experience d’un an sur des patients non sélectionnés. JCHIR-05-06-2007
3. Murphy GS et al. Preoperative Dexamethasone enhances quality of recovery after laparoscopic cholecystectomy. Anesthésiology, V114 N° 4 avril 2011
4. Fujii Y. Management of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2011; 25:691-5
5. Gan TJ et al. Preoperative parenteral parecoxib and follow-up oral valdecoxib reduce length of stay and improve quality of patient recovery after laparoscopic cholecystectomy surgery. Anesth Analg 2004; 98: 1665-73
6. Labaille T et al. The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Anal 2002;94:100-5
7. El Dawaty et al. Ultrasond-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anesth 2009;102:763-7
8. Gurusamy et al. Low pressure vs standard pressure pneumoperitoneum in laparascopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD 006930
9. Bona et al. Gastroenterol Clin Biol 2007
10. Vons C et al. SNFGE 2011